Il colesterolo è tornato di attualità perché la linea guida congiunta dell'American College of Cardiology e dell'American Heart Association pubblicata nel 2026 ha reintrodotto obiettivi terapeutici precisi per il colesterolo LDL, cioè la lipoproteina a bassa densità che deposita grasso nelle arterie. A questo si aggiunge uno studio pubblicato sull'European Heart Journal che mostra come il rischio cardiovascolare non si annulli quando l'LDL è sotto controllo. Infine, a metà ottobre 2026 il tema è approdato su quotidiani nazionali come Repubblica, con un dossier divulgativo dedicato.
La nuova linea guida ACC/AHA 2026, intitolata Guideline on the Management of Dyslipidemia, sostituisce quella del 2018 che riguardava solo il colesterolo ematico. Il cambiamento principale è che non si guarda più soltanto all'LDL, ma anche alle particelle residue ricche di trigliceridi, indicate con la sigla TRL, e alla lipoproteina(a), abbreviata Lp(a). Le evidenze considerate arrivano fino alla fine del 2024 e lo strumento per stimare il rischio cardiovascolare a dieci anni in prevenzione primaria è ora l'equazione PREVENT-ASCVD.
La linea guida del 2026 riporta al centro gli obiettivi di LDL-C, cioè la concentrazione di colesterolo trasportato dalle lipoproteine a bassa densità, misurata in milligrammi per decilitro. Per chi ha un rischio molto alto o una malattia aterosclerotica già manifesta, l'obiettivo è scendere sotto 55 mg/dL; per gli altri pazienti ad alto rischio l'obiettivo è sotto 70 mg/dL, con la possibilità di puntare a 55 mg/dL. La terapia di partenza resta rappresentata dalle statine, i farmaci che riducono la produzione di colesterolo nel fegato.
Quando le statine da sole non permettono di raggiungere l'obiettivo di LDL-C, la linea guida ACC/AHA 2026 prevede l'aggiunta di altri farmaci. Tra questi figurano l'ezetimibe, che riduce l'assorbimento intestinale di colesterolo, gli inibitori PCSK9, che aumentano la rimozione dell'LDL dal sangue, e l'acido bempedoico. Vengono menzionati anche inclisiran e icosapent etile quando indicati, con possibilità di impiego anche nei pazienti con malattia renale cronica.
I trigliceridi sono grassi che circolano nel sangue trasportati da particelle chiamate lipoproteine ricche di trigliceridi, abbreviate TRL. La lipoproteina(a), o Lp(a), è una particella simile all'LDL ma con una proteina aggiuntiva che la rende più aterogena, cioè più capace di favorire la formazione di placche nelle arterie. Nella linea guida del 2026 vengono indicati due intervalli di trigliceridi da considerare, tra 150 e 999 mg/dL e oltre 1000 mg/dL.
La linea guida ACC/AHA 2026 raccomanda di misurare la lipoproteina(a) almeno una volta nella vita, perché il suo valore è in gran parte determinato geneticamente e non cambia molto nel tempo. Viene inoltre prevista la misurazione selettiva dell'apolipoproteina B, una proteina presente sulla superficie delle particelle aterogene che può essere dosata nel sangue. Un altro strumento è il punteggio di calcio coronarico, che attraverso una scansione permette di riclassificare il rischio di alcuni pazienti.
Uno studio coordinato da Jakub Morze e Clemens Wittenbecher della Chalmers University of Technology, in Svezia, è stato pubblicato sull'European Heart Journal. I ricercatori hanno analizzato le firme proteomiche di LDL, TRL e Lp(a) in 35.269 partecipanti della UK Biobank senza malattia coronarica, ictus o arteriopatia periferica. Hanno esaminato 2.918 proteine plasmatiche e verificato i risultati in 5.915 persone della coorte MESA.
Lo studio ha identificato 30 proteine associate alle LDL, 471 alle TRL e 53 alla Lp(a). TRL e Lp(a) condividono 36 proteine e mostrano un arricchimento di vie infiammatorie. Dopo la correzione per fattori confondenti e per le concentrazioni delle lipoproteine, i punteggi multiproteici di TRL e Lp(a) restano associati alla malattia coronarica, mentre il punteggio delle LDL non risulta significativo.
Nello studio, per ogni deviazione standard di aumento, l'hazard ratio per la malattia coronarica è risultato 1,16 con intervallo di confidenza al 95% tra 1,08 e 1,24 per le TRL, e 1,09 con intervallo tra 1,03 e 1,15 per la Lp(a). L'hazard ratio è una misura di quanto aumenta il rischio relativo di un evento in un gruppo rispetto a un altro. Per le LDL il valore è risultato 0,95 con intervallo tra 0,89 e 1,02, quindi non significativo.
L'analisi di mediazione dello studio stima che attivazione immunitaria e rimodellamento vascolare spieghino il 62% dell'associazione tra TRL e malattia coronarica. Per la Lp(a) la stessa analisi attribuisce a questi meccanismi il 14% dell'associazione. Gli autori precisano comunque che ridurre l'LDL resta un pilastro della prevenzione cardiovascolare; lo studio è stato diffuso il 15 ottobre 2026.
Secondo dati ripresi da JAMA, gli adulti con LDL elevato sono passati da 2,5 miliardi nel 1990 a 4,6 miliardi nel 2023. Nel 2023 l'LDL elevato ha causato 3,6 milioni di decessi, pari al 6% della mortalità globale. Nello stesso periodo la mortalità standardizzata per età è calata del 45,6%, un dato che indica un miglioramento dei tassi ma non una riduzione del numero assoluto di persone a rischio.
Una revisione sistematica pubblicata il 12 ottobre 2026 ha analizzato 109 linee guida cliniche sulla gestione dei lipidi negli adulti con o a rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica. Il quadro globale risulta abbastanza coerente, ma restano discrepanze su quali obiettivi di LDL-C adottare e su quando usare le terapie non-statiniche. Le raccomandazioni risultano povere per anziani, donne e pazienti con obesità.
Il 13 ottobre 2026, al Congresso Nazionale FIMMG, il professor Richard Hobbs dell'Università di Oxford e presidente EPCCS ha illustrato le evidenze europee sulla dislipidemia. La dislipidemia è la condizione in cui i livelli di grassi nel sangue sono alterati, per esempio con colesterolo o trigliceridi troppo alti. Hobbs ha sostenuto la riduzione precoce e sostenuta dell'LDL, un trattamento calibrato sul rischio individuale e l'uso di strumenti digitali per la gestione in medicina generale.
Al congresso FIMMG è stato presentato un algoritmo pratico pensato per i medici di medicina generale. L'algoritmo copre la valutazione del rischio, la scelta del trattamento e il follow-up del paziente. Questo tipo di strumento serve a tradurre le raccomandazioni delle linee guida in passaggi concreti durante la visita ambulatoriale.
Tra il 2013 e il 2018 l'approccio statunitense aveva abbandonato gli obiettivi numerici di LDL-C in favore delle sole soglie di rischio, cioè della decisione di trattare in base alla probabilità di evento cardiovascolare. La linea guida del 2026 riporta gli obiettivi al centro, con valori più bassi per i gruppi a rischio maggiore. Questo significa che il monitoraggio del risultato terapeutico torna a guidare le scelte di intensificazione della cura.
Le statine restano la terapia di base nella linea guida ACC/AHA 2026, mentre ezetimibe, inibitori PCSK9, acido bempedoico, inclisiran e icosapent etile rappresentano opzioni aggiuntive. La scelta dipende dal rischio individuale, dal valore di LDL-C raggiunto e dalla presenza di altre condizioni come la malattia renale cronica. In termini pratici, il percorso tipico prevede di iniziare con una statina e valutare l'aggiunta di un secondo farmaco se l'obiettivo non viene raggiunto.
La rilevanza di questi aggiornamenti riguarda in primo luogo chi ha già avuto un evento cardiovascolare o ha una diagnosi di malattia aterosclerotica, perché per questi pazienti l'obiettivo di LDL-C è più basso. Riguarda anche chi ha un rischio elevato stimato dalle equazioni di rischio e chi ha una lipoproteina(a) molto alta, un fattore che si misura una volta nella vita. Per la popolazione generale, il messaggio resta la prevenzione: controllo dei valori, valutazione del rischio e, quando indicato, trattamento.
Le notizie sul colesterolo possono sembrare contraddittorie: da un lato si abbassano gli obiettivi di LDL, dall'altro si scopre che il rischio non si azzera quando l'LDL è controllato. La chiave è distinguere i messaggi: ridurre l'LDL resta un pilastro della prevenzione secondo gli stessi autori dello studio sul rischio residuo. Le TRL e la Lp(a) spiegano una parte del rischio che rimane, e questo apre la strada a future strategie terapeutiche ancora in studio.
L'attenzione mediatica di metà ottobre 2026, con il dossier di Repubblica del 15 ottobre, indica che il tema continuerà a circolare nel dibattito pubblico. Sul piano scientifico, la revisione di 109 linee guida segnala la necessità di colmare le lacune per anziani, donne e pazienti con obesità. Sul piano clinico, l'algoritmo presentato al congresso FIMMG il 13 ottobre 2026 punta a rendere più omogenea la gestione della dislipidemia nella medicina generale italiana.
Le informazioni sulla linea guida ACC/AHA 2026 provengono dal sito professional.heart.org e dal lipidjournal.com. Lo studio sul rischio residuo è descritto su sanitainformazione.it e salutelab.it, mentre i dati epidemiologici sono ripresi da healio.com. Le notizie sul congresso FIMMG e sulla revisione delle linee guida sono disponibili su gpcardio.org, e il dossier divulgativo è stato pubblicato su repubblica.it il 15 ottobre 2026.
